医疗质量安全月系列活动之运行病历讲评会纪实

  为贯彻落实2016年11月1日起正式实施的《医疗质量管理办法》，持续改进医疗质量，保障医疗安全，经研究决定，近日我院开展了以“医疗质量安全月”为活动主题的一系列活动，狠抓医疗质量、确保医疗安全。
  11月3日下午，作为“医疗质量安全月”活动之一，“运行病历讲评会议”在医院学术厅由业务副院长朱耀明主持进行，会议针对随机抽取2份运行病历进行全面讲评。医务部陈诗奉副教授担任讲评专家，各科室质控小组成员、护理质控小组成员、全院住院医师参加了本次讲评会。
  本次运行病历讲评，以“持续改进病历质量, 启发医生的临床诊疗思维,保证病人安全”为宗旨。陈教授从病历的入院记录（基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断等）、病程记录、出院记录、辅助检查及医嘱以及病历书写的规范性、及时性等情况进行逐项讲评。
  讲评中重点剖析了主要存在的问题，陈教授认为，病历是对患者诊疗过程的真实记录，病历书写质量反映了医院的管理、医疗质量和业务水平。也体现了医生个人的水平、能力。因此，在书写病历过程中应体现临床思维方法，要做到病历内容真实，书写及时，格式规范，项目完整，表述准确，用词恰当，修改规范。
  朱院长强调，各科室要借国家卫计委下发的《医疗质量管理办法》之东风，高度重视病历书写质量，把规范病历书写、提升病历质量、增强病历内涵作为科室质控的重要工作。他对全体医师特别提出三点要求，一是要求全院医师在病历方面要严谨、规范、注意细节，提高病历内涵，充分发挥出重医教学医院水平；二是要求低年资住院医师要不断加强自身专业知识学习，提高职业素养。三是要求医师争做“品牌医生”，从具有“渊博的知识、精湛的技术、较高的修养”等方面锤炼自己，而病历正是表现和展示自己的一方面。
 常务副院长严敏总结时指出，病历书写是医师的一项基本功，病历书写考查临床医生的临床思维能力及病史询问能力。高年资医生要做好“传帮带”工作，促进低年资医生进步；年轻医生要谦虚、谨慎，充分利用教学查房、病历讲评等现有资源提高病历书写质量。